registro
Bienvenido a nuestro cuestionario de dolor
A continuación, se le invita a diligenciar una encuesta breve de dolor, que contribuirá en el propósito de mejorar el cuidado de su salud.
Por favor confirmar los datos
Nombre: nombre
Apellido: apellido
Tipo de Identificación: tipo de identificación
Médico: médico
Señor usuario, usted no tiene una cita próxima o ya llenó este formulario.
Usuario no existente.
Formulario del dolor
punto 1 de 18
¿Ha tenido hoy algún dolor nuevo diferente al que normalmente le aqueja? Respuesta: Si o No.
punto 2 de 18
¿Por qué dolor viene a consultar?
Selecciona las partes de tu cuerpo en las que sientes dolor.
frontal
derecha
izquierda
posterior
izquierda
derecha
punto 3 de 18
Dinos por que dolor vienes a consulta
Selecciona máximo 3 partes de tu cuerpo por las que vienes a consulta.
frontal
derecha
izquierda
posterior
izquierda
derecha
4 de 18
¿Selecciona la imagen que mejor muestre cuánto dolor sientesahora?
5 de 18
¿Seleccione la imagen que mejor muestre el nivel máximo de dolor que sentiste em las ultimas 24 horas?
6 de 18
¿elecciona la imagen que mejor muestre el nivel minimo de dolor que sentiste em las ultimas 24 horas?
punto 7 de 18
¿Cuáles medicamentos empleas para el dolor?, Cuéntanos...
(si no consume medicamentos o tratamiento oprima el boton "No aplica")
| Descripción | Opciones |
|---|
no has agregado ningun medicamento
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Elige la imagen que mejor muestre el nivel de alivio que sentiste en las últimas 24 horas.
9 de 18
¿En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tu actividad general?:
10 de 18
¿En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tu estado anímico?:
11 de 18
¿En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tu habilidad para caminar?:
12 de 18
En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tu trabajo normal (incluyendo tareas domésticas del hogar o labores cotidianas):
13 de 18
¿En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tus relaciones con otras personas?:
14 de 18
En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con el sueño:
15 de 18
¿En las últimas 24 horas el dolor ha interferido con tu disfrute de la vida?:
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Para usted, ¿este dolor es una catástrofe?
17 de 18
¿Solo podrás retomar tu vida cuando se alivia?
18 de 18
¿Tu dolor es causado por tu trabajo?
